Экология СПРАВОЧНИК

Выражения “биоэтика”, “биомедицинская этика” включают в качестве своей составной части термин “этика”. В этой главе мы попытаемся разобраться с тем, что он означает.В строгом смысле слова “этика ” - философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности. Существует, стало быть, мир явлений морали и нравственности и существует наука, его описывающая и изучающая. Это аналогично тому, как мы различаем явления жизни, с одной стороны, и биологию как науку о них, с другой, или явления психики, душевной жизни и науку психологию.

Далее

Вообще же система норм морали - это идеал, который в реальности воплощается в большей или меньшей степени, но никогда - полностью. Собственно говоря, когда Мы слышим сетования по поводу, скажем, упадка общественной морали, нравственной испорченности людей и т.п., то при этом обычно имеется в виду ощущение недопустимо большого разрыва между моральными идеалами и нормами и реальным поведением людей, иначе говоря, такой ситуации, когда отступления от норм морали, их нарушения становятся массовым явлением.

Далее

Во-первых, эта обязанность, этот долг может быть зафиксирован в нормах права (например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы будет караться юридическими, административными или дисциплинарными санкциями.

Далее

Запрет на вторжение в частную жизнь является одним из примеров такой нормы, которая отграничивает в нашем поведении дозволенное от недозволенного. Многие - и притом, как правило, самые важные - моральные нормы выражаются именно в виде запретов. Наиболее известный пример - это большинство заповедей (таких, как “не убий”, “не прелюбодействуй”, “не укради” и т.п.), возвещенных Богом пророку Моисею (Библия, Исход, 20, 2-20, 17). В самой общей форме этический смысл этих запретов можно передать так: “Не причиняй зла другому”.

Далее

Какие же средства используются для этического анализа? Стремясь обосновать свое решение в той или иной ситуации, люди прежде всего апеллируют к некоторым этическим правилам. Скажем, врач, назначающий пациенту перед проведением операции анестезирующую инъекцию, если его спросить, зачем он это делает, может ответить так: “не следует заставлять пациента терпеть боль, от которой его можно избавить”. Данное высказывание - типичный пример этического правила, которое применимо к широкому кругу ситуаций, встречающихся в медицинской практике.

Далее

Если, однако, мы признаем неизбежность существования различных, вплоть до конкурирующих, этических теорий, то здесь нас подстерегает другая опасность - этический релятивизм (или даже нигилизм), то есть утверждение того, что любой, в том числе низменный, поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для этого теорию. На самом деле это далеко не так. Все этические теории, которые достаточно продуманы и обоснованы (обоснованы в том числе и историческим опытом людей), а не являются всего лишь произвольной игрой ума, в большинстве случаев сходятся в конкретных оценках, которые в их рамках могут получать те или иные поступки, хотя и расходятся в обосновании, в оправдании этих оценок.

Далее

Следующим важным основанием для различения этических теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. По этому основанию выделяют два типа теорий - утилитаристские и деонто-логические. Термин “утилитаризм” происходит от латинского “иШказ” - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776), И.Бентама (1748-1832) и Дж.С.Милля (1806-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим - с точки зрения моральной оценки - элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от греческого 1е1оз - цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание.

Далее

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге “Принципы биомедицинской этики” (19).

Далее

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Далее

В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.

Далее

Термины “справедливый”, “справедливость” чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.

Далее

Сфера здравоохранения совершенно обоснованно признается жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяжении своей жизни каждый человек обращается, и притом неоднократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоянный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.

Далее

Итак, к числу таких прав человека в современном мире относят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридическое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивилизованных стран мира.

Далее

Ситуация, сложившаяся сегодня в здравоохранении России, характеризуется исключительной сложностью, противоречивостью и неустойчивостью. Уже к концу 80-х - началу 90-х годов отрасль фактически оказалась в критическом состоянии. Этот кризис явился следствием многих причин, приведших к общему ослаблению внимания советского государства к социальной сфере, включая образование, здравоохранение, культуру.

Далее

Кризисная ситуация особенно резко обозначила не только такую проблему, как недооценка роли здравоохранения в обществе, но также проблемы самой отрасли, свидетельствующие о необходимости ее коренного реформирования. Однако и бремя накопленных в прошлом проблем, и сложности общей социально-экономической ситуации в стране, и тот факт, что до сих пор не удалось переломить отношение властей (а в какой-то мере и общества) к сфере здравоохранения как к чему-то второстепенному, и, наконец, недостаточно продуманные, бессистемные, хаотичные шаги по ее реформированию привели к тому, что в 90-е годы кризис еще более усугубился.

Далее

Безусловно, к настоящему времени реальные результаты реформ в области нашего здравоохранения нельзя признать удовлетворительными. Предстоит еще многое сделать для того, чтобы переломить негативный ход событий в этой области. Вместе с тем в 90-е годы закладывается та законодательная база, которая во многом определяет пути развития здравоохранения в России.

Далее

Одним из основных законодательных актов, направленных на обеспечение этого принципа, является Закон "О медицинском страховании в Российской Федерации" с последующими дополнениями к нему и принятыми в его развитие другими правовыми нормативными актами. При принятии Закона имелось в виду решение целого ряда важных задач. Прежде всего, это задача обеспечения дополнительного источника финансирования медицины посредством взимания страховых взносов хозяйствующих субъектов и платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Далее

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической, педагогической и им подобных профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, - то как с пациентом, то как с клиентом, то как с учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в такого рода взаимодействиях непосредственно затрагиваются такие наиболее значимые ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

Далее

Первая часть “Клятвы” содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как “орден” или “клан”.

Далее

Выше уже отмечалось, что еще за полтора тысячелетия до н. э. те, кто начинал учиться на врача, давали профессиональную клятву. Во многом нормы, содержащиеся в этой клятве, совпадают с нормами европейской медицинской этики, в силу чего считается, что древние греки могли заимствовать их из Индии. Так, ученик обязывался высоко чтить своего учителя -вплоть до личного самопожертвования; вести аскетический образ жизни; ставить нужды пациента выше своих личных интересов, служить пациенту денно и нощно всем сердцем и всей душой; не позволять себе преступлений, пьянства и прелюбодеяний; хранить в тайне профессиональные секреты.

Далее

Последней точки зения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохи-мии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства тогдашнего “врачебного Истеблишмента”. Его иногда называют “Лютером медицины” - в 1526 г. в Базеле он публично сжег “Канон” Авиценны, протестуя против засилия схоластического комментаторства в медицине (имея в виду языческие и исламские корни университетской медицины), недооценки клинического опыта и косного догматизма врачебного мышления того времени.

Далее

Древнеримский врач и ученый Цельс (I в. до н. э.) специально обсуждал вопрос: допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообразны, так как страдания подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в., до н. э.) проводил их на рабах и на животных.

Далее

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа (“Клятва”, “Закон”, “Афоризмы”) появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудрое (1776-1831).

Далее

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсант-руд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.

Далее

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Далее

В устойчивой социальной системе, отметим еще раз, эти нормы и роли всякий раз реализуются без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Это, однако, не значит, что во все времена и у всех народов они остаются одними и теми же. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Далее

Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами. Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Далее

В современной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи - либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муниципальная системы), либо на основе рыночных механизмов -частное здравоохранение.

Далее

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.

Далее

С начала формирования медицины как сферы научно обоснованной практики между ней и такими формами врачевания, которые называют “альтернативной”, “традиционной” (а иногда, напротив - “нетрадиционной”) или одним словом -“параллельной” медициной, складывались непростые, порой резко противоречивые взаимоотношения. Уже Гиппократ считал принципиально важным бороться с “шарлатанами”, не обладающими необходимыми знаниями и умениями. На протяжении всей последующей истории медицины наряду с ней существовало множество ненаучных типов оказания медицинской помощи. В настоящее время к параллельной медицине относят гомеопатию (которая, впрочем, в определенной степени завоевала официальное признание), типы врачевания, основывающиеся на традиционных восточных идеях (например, акупунктура), шаманизм, знахарство, колдовство, различные формы народного целительства и пр.

Далее

Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами, социальными работниками и т. д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. В главе II были описаны основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в области здравоохранения: принцип “не навреди”, принцип “делай благо”, принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости.

Далее

Что значит быть правдивым ? Быть правдивым прежде всего означает сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Если, скажем, некто утверждает, что Солнце вращается вокруг Земли и верит в это, то его высказывание будет правдивым (хотя мы и не сочтем его истинным). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Далее

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Далее

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Далее

Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. О них и пойдет речь в этой главе.Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность - это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой, - это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу “меньшего зла”, следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством “планирования семьи” наравне с контрацептивами.

Далее

Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности (“Я... не вручу никакой женщине абортивного пессария”). В то же время Аристотель считал аборт допустимым. В позиции Аристотеля обращают на себя внимание два момента: необходимость абортов обосновывается у него демографическими целями (регулированием рождаемости); одновременно он считал аборт дозволенным, пока в зародыше не сформировалась “чувствительность” и “двигательная активность”.

Далее

Первым государством, легализовавшим “аборт по просьбе”, была Советская Россия. Один из создателей советской системы здравоохранения - З.П. Соловьев - назвал “историческим документом” совместное Постановление Наркомздрава и Нарком-юста от 18 ноября 1920 г., в котором, в частности, говорилось: “Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность”.

Далее

Важнейшее из репродуктивных прав - охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Иногда только забеременев, женщина осознает, что на данном этапе своей жизни она не хочет иметь ребенка. И, как утверждает руководитель Отдела образования и подготовки Британской ассоциации планирования семьи М. Потер, “...было бы слишком самонадеянным и жестоким по отношению к ней считать чем-то неправильным ее желание сделать аборт”. Если объективно учитывать реалии, то следует признать, что борьба за полное запрещение абортов по меньшей мере утопична.

Далее

Когда возникает и как формируется сознательная человеческая личность? Может быть, этот вопрос, наряду с вопросами о сущности жизни и происхождении человека, относится вообще к самым трудноразрешимым для науки, да и для человеческого разума как такового. Здесь существует огромное множество философских, религиозно-теологических, психологических концепций, подходов. Например, и среди философов, и среди психологов достаточно много сторонников имеет концепция, согласно которой формирование сознания у человеческого индивида детерминировано его приобщением к миру культуры, а само это приобщение к миру культуры осуществляется через многообразные формы социальной коммуникации и обязательно через посредство человеческой речи. С этой точки зрения многие тезисы противников абортов представляются некорректными. В частности, приводимый Дж. и Б. Уилки: “Известно, что нерожденный ребенок - сознательное реагирующее человеческое существо, которое с шести месяцев (а, возможно, и раньше) ведет активную эмоциональную жизнь”.

Далее

Эти острейшие вопросы выступают в роли своеобразной системы координат того пространства, в рамках которого протекает обсуждение рассматриваемой проблемы. Внутри этой системы координат традиционно выделяются три главных позиции: либеральная, умеренная и консервативная.

Далее

Наиболее солидна традиция обсуждения этических проблем медицины в католичестве; в особенности активно оно ведется в последние 50 лет. Характерным отличием позиции католической церкви является наличие официальных документов по вопросам медицинской этики. Важнейшим из таких документов, рассматривающих медицинские вмешательства в репродукцию человека, является Энциклика римского папы Павла VI “Humanae vitae” (1970 г.).

Далее

С давних времен вопрос об аборте является, помимо всего прочего, и юридическим вопросом. В европейских странах выделяется четыре типа законов об аборте.В России, как уже отмечалось, одно из самых либеральных законодательств об аборте. Статья 36 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” разрешает “аборт по просьбе” до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 22 недель; по медицинским показаниям - независимо от срока беременности. Перечень социальных показаний включает: смерть мужа во время беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, лишение прав материнства; многодетность (число детей 3 и более), развод во время беременности, беременность после изнасилования, безработная женщина или ее муж, доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума, отсутствие собственного жилья у женщины (проживание в общежитии, на частной квартире).

Далее

Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в 1970 г. приняла “Декларацию о медицинских абортах”, а затем дополнения к ней (в 1983 г.).Например, согласно современному российскому законодательству, беременная женщина, если ей уже есть 15 лет, сама правомочна давать согласие на аборт, то есть заявить о таком своем желании, причем ее просьба не сообщать об этом родителям законна. На практике же эта норма Закона, как правило, нарушается. В этом противоречии отражается незнакомство врачей с законодательством, регулирующим медицинскую практику, а населения - со своими правами.

Далее

К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, ббльшая часть которых не имеет однозначного решения.

Далее

Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране “ребенок из пробирки”.

Далее

Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого “суррогатного материнства ”. В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины - “матери-носительницы”, “женщины-донора”, “временной матери” и т.п.; при-этом социальной матерью - “арендатором”, нанимателем - может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных -те, кто выступает в качестве заказчиков.

Далее

Новейшие технологии репродукции человека привлекают самое пристальное внимание богословов, представляющих различные религиозные конфессии, что само по себе понятно.Наиболее давняя, как уже отмечалось, традиция обсуждения этой и смежных с ней этических проблем медицины имеется в католицизме. По сравнению с другими религиозными конфессиями характерным отличием позиции Римско-католической церкви является более важная регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности - к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, самому предназначению родителей и праву ребенка быть зачатым и рожденным на свет в браке и благодаря браку. “Суррогатное материнство” отвергается всеми католическими авторами. В то же время среди католических авторов есть теологи, которые считали бы этически приемлемым метод ЭКО, если бы он исключил проблему “избыточных” эмбрионов.

Далее

Современная генетика, а особенно генетика человека - одна из наиболее бурно развивающихся областей научного знания. Характерно при этом, что многие ее достижения очень быстро находят свои практические приложения, в частности, в области медицины и здравоохранения. Не лишены известных оснований утверждения тех, кто считает, что в будущем биология и медицина будут все больше опираться на фундамент генетики.

Далее

Традиционно медицинская этика ориентирована прежде всего на взаимоотношения между двумя индивидами - врачом и пациентом. Одна из основных особенностей этических проблем медицинской генетики состоит в другом: она связана с тем, что наследственные заболевания (хотя они и проявляются у отдельных индивидов) в результате репродуктивных процессов передаются потомкам. Проблемы, изучаемые в медицинской генетике, имеют семейный (или родовой), а не только индивидуальный характер, как то бывает при обычных заболеваниях.

Далее

Медицинская генетика использует многочисленные методы, но в связи с обсуждаемыми нами проблемами наибольший интерес представляют генеалогический анализ, тестирование и скринирование на предмет выявления генетической патологии. Применение каждого из этих методов связано с определенными моральными проблемами. Одно из центральных мест при этом занимает проблема конфиденциальности генетической информации.

Далее

Программа “Геном человека” существует и финансируется в России с 1989 года. Несмотря на серьезные экономические трудности, работы в этой области продолжаются и поныне. В США, которые осуществляют ббльшую часть проводимых в мире исследований по проекту “Геном человека”, финансирование началось с 1990 года. Помимо США и России, в реализации проекта участвуют научные центры Западной Европы, Японии и некоторых других стран. Задача проекта заключается в том, чтобы картировать и установить последовательность около 80 тыс. генов и трех миллиардов нуклеотидов, из которых состоит ДНК человека.

Далее

Термин “евгеника” предложен в 1883 г. Френсисом Галь-тоном, кузеном Ч. Дарвина, который известен также благодаря многим научным открытиям, например методу идентификации личности путем сличения отпечатков пальцев. По Гальтону, евгеника призвана разрабатывать методы социального контроля, которые “могут исправить или улучшить расовые качества будущих поколений, как физические, так и интеллектуальные”. В первой половине XX века, когда евгеника была особенно влиятельным научным и политическим движением, видные его представители выступали в роли консультантов при правительствах многих стран по вопросам аборта, стерилизации, психиатрической помощи, образования, эмиграции и т.д.

Далее

Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.

Далее

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.

Далее

Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.

Далее

Многие из рассматриваемых проблем порождены научно-техническим прогрессом в области биомедицины. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Далее

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой Лпаллиативной помощи ’’умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Далее

В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должной мере не выполняется.

Далее

Под влиянием научно-технического прогресса в сфере биомедицины приходится переосмысливать не только определение и критерий смерти. Немало проблем порождается в силу того, что во многих случаях современные средства и процедуры позволяют существенно продлевать жизнь человека. Далеко не всегда, однако, эта продлевающаяся жизнь бывает действительно полноценной для того, кто ее проживает - порой она представляет собой не что иное, как весьма длительный, занимающий порой целые годы, процесс умирания. Но если в далеком прошлом с обнаружением “знаков смерти” врач мог считать свою миссию законченной, то сегодня - о чем мы уже говорили - процесс умирания, как правило, происходит при непосредственном участии и под контролем медицинского персонала.

Далее

В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в “Энциклопедии биоэтики” выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин “эвтаназия”, понимая под ней “науку.., которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным”); 4) предоставление человеку возможности уме-реть(22).

Далее

Термин “эвтаназия” требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии. Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще.не начинается. Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект.

Далее

Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находится около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные. Он, наконец, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому - тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д.

Далее

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Далее

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей? Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию “распределенной справедливости” (см. гл. II).

Далее

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Далее

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.

Далее

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Далее

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимущество в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам “черного рынка” (ныне он стал практически совершенно открытым).

Далее

Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию - как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.

Далее

Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксено-трансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. “Спрос на органы растет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большинстве стран снижается. В США на “листах ожидания” для трансплантации значится 40 тыс. человек, в то время как в 1995 г. было получено только 8 тыс. донорских органов. Более 3 тыс. человек умерло, не дождавшись подходящего органа”.

Далее

Этимология слова “психиатрия” (от греч. “psyche” - душа, “iatros” - врач) адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра - врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь прежде всего душевно больным людям, но также и всякому человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих. Признанный глава отечественной психиатрической школы С.С. Корсаков писал в прошлом веке: “Психиатрия из всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским”. Соответственно, этические вопросы, возникающие в практике оказания психиатрической помощи, весьма многообразны и подчас чрезвычайно трудны.

Далее

Традиция осмысления дилеммы патерналистского и непатерналистского подходов в психиатрии во многом предвосхищает современную биоэтику. Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к “помешанным” как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским-.

Далее

Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание. Такие документы, как “Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи”, подготовленный в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН, как “Гавайская декларация”, принятая в 1977 г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и др., определяют минимальные этические стандарты в работе каждого психиатра.

Далее

Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины XX в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой. Как писал в прошлом веке английский психиатр Т. Модели: “Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества”.

Далее

Как отмечалось выше, современная европейская психиатрия ведет свою историю от “реформы Пинеля”. Снятие Пине-лем цепей с психически больных, “No restraint” Д.Конолли, система “открытых дверей” в европейской психиатрии второй половины XIX в. - все это этапы гуманизации психиатрического дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме оказания психиатрической помощи - выборе “наименее ограничительной альтернативы”. В соответствии с этическим принципом “не навреди” эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень.

Далее

С особой остротой при рассмотрении этического принципа “не навреди” в психиатрии встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является уже упоминавшаяся “Гавайская декларация” ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психи-атра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким - такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.

Далее

Применение нормы конфиденциальности (см. также гл. VI) в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях сохраняющейся и в современном обществе стигматизации душевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ “О психиатрической помощи”, определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.

Далее

Сходные нормы содержит и “Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины”, принятая в 1996 г. Советом Европы. Статья 17 Конвенции, посвященная защите лиц, не способных дать свое согласие на участие в исследованиях, предусматривает наличие письменного разрешения на участие со стороны их законных представителей, органов власти или учреждений, определенных на то законом. Кроме того, ожидаемые результаты исследования должны предполагать прямой благоприятный эффект для здоровья испытуемых; аналогичные исследования с сопоставимой эффективностью не могут быть проведены на тех, кто способен дать согласие; наконец, если сам испытуемый не возражает против участия в исследовании. В исключительных случаях Конвенция разрешает проведение исследований, не рассчитанных на непосредственный благоприятный эффект для испытуемого, но только если это сопряжено с минимальным риском и неудобствами для него, а само исследование направлено на получение результатов, которые могут быть полезными как для состояния здоровья данного индивида, так и лиц, находящихся в той же возрастной категории и в аналогичном состоянии.

Далее

Во многих отношениях СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome) - стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз JL Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывающий СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное - в ходе этого спора вирус получил признанное теперь во всем мире название - “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ).

Далее

В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом. Как известно, поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди так называемых “маргинальных социальных групп’” - гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть “кара Божья” за “грех гомосексуализма”, “спортивный секс”, “секс-туризм” и т.п. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных лиц, причем их стигматизация многократно усиливалась нарастающим страхом перед СПИДом.

Далее

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяции. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. В массовой практике тестирования и скрининга чаще всего используются методы иммуноферментного анализа, которые, однако, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Далее

По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две последние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа “не навреди”.

Далее

ВИЧ-инфекции представляют наибольшую опасность).С первых же лет распространения ВИЧ-инфекции проводятся исследования, имеющие целью определение степени такого профессионального риска. Так,проводилось специальное исследование опасности инфицирования хирургов, показавшее, что опасность инфицирования хирурга при операции у зараженного больного составляет 1 : 4500. В целом риск заражения для хирурга, использующего защитные средства, такой же, как при гетеросексуальном половом контакте с зараженным партнером при использовании презерватива. Другие расчеты показывали, что вероятность профессионального заражения медицинского работника в случае укола иглой составляет 1 шанс из 250.

Далее

Выше, в главе IV, речь шла об истории проведения медико-биологических исследований на человеке вплоть до начала XX века. Внимание к этим исследованиям со стороны специалистов по биоэтике объясняется тем, что риск, сопутствующий их проведению, особенный - это риск для здоровья человека, его физического и психического состояния, а в конечном счете - для самой его жизни. Проблему риска, которому подвергаются испытуемые в биомедицинских исследованиях, можно назвать одной из основных в ряду связанных с ними этико-правовых проблем. Существует, однако, и целый ряд других вопросов, относящихся к проведению таких исследований. О некоторых из них также пойдет речь в данной главе.

Далее

Современная история обсуждения этих проблем начинается, пожалуй, с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее - в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Особо жестокий, бесчеловечный характер экспериментов заключался в том, что в них фактически планировалась смерть испытуемых.

Далее

Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли, наконец, внимание самых широких слоев общества к проблемам этического и правового регулирования экспериментов на человеке. В связи с этим, наряду с “Нюрнбергским кодексом”, особую значимость приобрела принятая в 1964 г. “Хельсинкская Декларация” Всемирной медицинской ассоциации (ВМА).

Далее

В качестве наиболее свежего и особенно важного примера в этой области обязательно следует отметить Конвенцию “О правах человека и биомедицине”, принятую в ноябре 1996 г. Парламентской Ассамблеей Совета Европы.

Далее