Сделан вывод, что причиной события явилась ошибка человека. Однако установлено, что эта ошибка случилась в конце периода испытания, продолжавшегося дольше, чем обычно (из-за устранения выявленных неисправностей), и что был бы весьма полезен более строгий и формализованный учет операций.
Скачать страницу
[Выходные данные]